Le Cortivazole est un corticoide qui se dissout très bien dans les parties molles et ne forme pas d'agrégats. Il n'a pas été relié à des accidents neurologiques ou aucune complication

Il n'était pas cher, moins de 6 euros, c'etait un ancien médicament

Il n'y avait que deux produits ayant l'AMM (autorisation de mise sur le marché) pour les infiltrations rachidiennes en France, l'Altim (cortivazole) et l'hydrocortisone. 

L'hydrocortisone est un produit qui crée de agrégats, longtemps considéré comme plus efficace pour cette raison.

Problème, l'hydrocortisone a été liée à des problèmes neurologiques dans quelques papiers, dans des cas précis: infiltrations foraminales (dans les trous qui laissent passer les racines sur le côté du rachis), infiltrations chez des patients qui ont déjà été opérés ... Les agrégats ont tendance à boucher les vaisseaux..

Outre - Atlantique, et dans le monde entier, on à déjà résolu le problème et on sait que, si on fait des infiltrations rachidiennes, il faut utiliser un produit hydrosoluble, i-e qui ne fait pas d'agrégats, car dans le cas contraire on risque des problèmes neurologiques. On utilise des fluorocortisones à cet effet, qui sont hydrosolubles.
 
Les radiologues français se posaient des questions, et ne faisaient plus les infiltrations foraminales et les infiltrations chez les patients opérés.

Un jour, la chaine de production de l'Altim tombe en panne

Il faut dire, elle est en Angleterre

Et le seul pays consommateur est la France (2 produits seulement avaient l'AMM..)

A des tarifs, disons, misérables

Le propriétaire décide de ne pas remettre la chaine de production en route, pas rentable..

Les pouvoirs publics gèrent la pénurie, à leur habitude, et espèrent qu'un autre intervenant demandera la mise sur le marché... Las, au prix de vente...

Voilà pourquoi, nous ne faisons plus d'infiltration dans les foramen, ni chez les patients qui ont déjà été opérés

Il n'y aplus d'INFILTRATIONS FORAMINALES en France

Dommage, c'étaient de bonnes procédures..

Tant pis, les patients souffrent, on finira par en opérer plus

Il n'y a plus d'Altim...

C'est un secret, mais à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, on a stocké un peu d'Altim.. On fait encore quelques infiltration, quand les gens savent et demandent

Le labo qui fait l'hydrocortisone a communiqué, ne soutient pas les indicaitons hors AMM, foraminales et patients déjà opérés.. Peur des procès, à raison.

On attend un nouveau fournisseur qui ferait les démarches pour AMM pour fluorocortisones

Aussi, on a étendu les dates de validité des derniers lots d' Altim

Il n'y a plus d' Altim...

Pendant ce temps, les patients souffrent.




​

Les traitements de la sciatique par hernie discale sont au nombre de trois:

Les taitements médicaux

Les infiltrations

La chirurgie


Traitements médicaux:

Le repos

longtemps encensé, considéré même comme le seul traitement, on sait maintenant que 8 jours au lit sont le maximum avant de devenir délétères. Les muscles s'atrophient, la capacité à supporter la pathologie même diminue, il faut passer à autre chose

Les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS, NSAID's): sont un bon additif. Il faut casser le cycle inflammatoire, et ils y participent. Leur toxicité gastrique est un facteur limitant, et on les associe presque systématiquement à des inhibiteurs de la pompe à protons: Tagamet, Azantac, Mopral, Inexium.. Il faut les prendre de façon systémaitque

Les antagiques purs: médicaments qui sont censés ne s'attaquer qu'à la douleur, en bloquant ses mécanismes. En pratique, de nombreux médicaments on été retirés en raison d'abus pour d'autres indications, ne nous restent que la codéine (Dafalgan codéiné, Efferalgan codéiné), le tramadol malgré son potentiel addictif (3 semaines sont suffisantes pour développer une addiction et une accoutumance), l'Acupan injectable ou par voie orale, et le paracétamol notoirement insuffisant mais associé aux autres.

Le stade ultérieur: 

Les corticoides: redoutablement efficaces, en cure courte, ils cassent le phénomène inflammatoire et permettent sinon de traiter, quelquefois d'attendre l'évolution naturelle de la maladie. Sous corticoides, on se sent mieux immédiatement, la douleur cesse, le tonus général augmente. Ce sont des médicaments toxiques, rétention hydrosodée, accoutumance, complications de type prise de poids diabète, atrophie cutanée, etc, sont la règle lors des traitements prolongés. Et nous avons tous quelques exemples d'ostéonécrose de la hanche due à traitement corticoide impromptu pour sciatique ou autre. A réserver aux formes compliquées (paralytiques, hyperalgiques)et en cure très courte ( 8 jours parait un maximum, à renouveler éventuellement après 3 semaines d'arrêt)

La morphine: utile en urgence, mais ne peut être un traitement de fond en raison de sa toxicité digestive (variable, mais constipation fréquente), neurologique (hallucinations très variables selon les patients), et du risque d'addiction

Ce sont des traitements qui permettent d'attendre quelquefois l'efficacité d'une autre intervention

Les infiltrations

Infiltrer, c'est utiliser une aiguille pour déposer un produit corticoide (de la cortisone à effet retard) localement au contact du problème. Disparaissent les effets généraux de la cortisone (diabète, prise de poids, atrophie des tissus) au profit de l'effet local anti inflammatoire très puissant. Encore faut il que le produit parvienne au contact du conflit inflammatoire, c'est à dire de la hernie .

Un rhumatologue entrainé peut faire des infiltrations épidurales (au contact de la dure mère, en espérant la diffusion vers la racine agressée) sans aucune aide au cabinet, encore faut il que le produit diffuse et qu'on soit sur de sa propagation vers le siège du conflit. En pratique, nombre d'infiltrations n'ont pas toujours les effets espérés. Les infiltrations faites par un radiologue, sous une machine, permettent d'être sur que le produit a bien été déposé au bon endroit: c'est une infiltration épidurale guidée sous radiologie. C'est un excellent traitement, et celui qui peut quelquefois éviter la nécessité d'une intervention chirurgicale. En France, on limite à trois infiltrations la répétition de ces actes, par peur d'une toxicité locale; certains papiers récent font penser que 7 infiltrations pourraient être nécessaires à vraiment "casser" le processus inflammatoire en cause.

La chirurgie

Dans sa modalité classique, ce n'est pas une intervention récente puisqu'elle a été décrite pour la première fois par Mixter et Barr en 1937.. La hernie du disque agresse la racine, retirons la hernie! pour cela, il faut pénétrer dans le canal, localiser la racine nerveuse en cause, retirer à son contact le matériel discal pro inflammatoire. C'est une bonne opération pourvu qu'elle respecte certaines règles et qu'elle soit correctement réalisée. Les résultats immédiats en sont souvent spectaculaires, mais il faut bien en maitriser les suites car le disque fissuré est toujours pathologique, et les tentatives de réparation réalisées jusqu'ici n'ont pas apporté les résultats attendus.

Une sciatique est une douleur localisée dans le territoire du nerf sciatique c'est à dire la face latérale et postérieure de la cuisse et de la jambe jusqu'au pied. Elle est due dans l'écrasante majorité des cas à la fuite d'un disque intervertébral au contact d'une des racines nerveuses du nerf sciatique

C'est une douleur de la jambe! Elle peut aller de la fesse aux orteils: dos du pied, plante du pied, ou les deux.

Elle est due à une irritation du nerf sciatique ou plutôt de ses racines dans la colonne vertébrale.

Comme un electricien recherche la cause de la panne avec le plan des  installations, le chirurgien trouve l'origine de la douleur grâce à sa connaissance de l'anatomie.

En pratique, il n'a que les déclarations du patient pour s'orienter, il existe des variations anatomiques, et les extraordinaires examens complémentaires à notre disposition maintenant: scanner, radiographie, IRM.. ne sont que des images de la réalité.

En particulier, ils montrent le rachis, les disques intervertébraux,  en partie les racines nerveuses, mais jamais encore l'inflammation qui est à l'origine de la douleur. Il faut chercher, interroger, réfléchir. La plupart du temps cependant, cela va de soi.

Reprenons. La douleur descend dans la jambe, suit le trajet du nerf sciatique. C'est probablement une vraie "sciatique", due à l'inflammation d'une racine du nerf sciatique dans la colonne vertébrale. Il y a deux signes en faveur:

La "sonnette": la douleur est réveillé ou aggravée lorsqu'on appuie dans le dos du patient debout pile en face de la sortie de la racine du rachis... 

Le "Lasègue", la douleur est réveillée en élévation de la jambe en position couchée: on met le nerf en tension 

En général, c'est le signe d'une hernie discale responsable d'une inflammation importante du nerf, et de la douleur.

C'est une hernie d'un disque intervertébral, qui peut irriter un nerf ou plutôt une racine nerveuse à son contact.

En pratique c 'est un peu plus compliqué:

Il y un disque entre toutes les vertèbres de la colonne vertébrale, cervicale, dorsale, lombaire

Ces disques ont une forme plate et ronde, et ils ont deux composantes: 

L'annulus, la partie périphérique fibreuse

Le nucleus, la partie centrale visqueuse

L'annulus contient le nucleus sous tension, soumis à la pression des vertèbres (particulièrement en position debout ou assise, encore plus en position penchée en avant).

Le nucleux est l'un des produits biologiques qui favorise le plus l'inflammation . Déposé en laboratoire sur la peau, il crèe des erythèmes!  Il est sous pression contenu par l'annulus. 

Il y a un problème de conception dans l'espèce humaine: les points de faiblesse de l'annulus sont en arrière, de chaque côté en regard du canal, et surtout en face des racines nerveuses à chaque niveau! Et il est le produit biologique le plus toxique pour les racines!

Les acteurs sont en place, le drame peut commencer.

Si l'annulus se rompt, il laissera échapper une petite quantité de nucleus qui ira se loger sous le ligament vertébral commun postérieur, au contact de la racine nerveuse. L'irritation aiguë provoque: 

De la douleur

Des troubles sensitifs: sensations anormales, brulures, fourmillements

Quelquefois la paralysie du nerf

De l'inflammation locale: c'est un mécanisme qui informe  l'organisme qu'il se passe quelque chose, avec afflux de liquide, de cellules inflammatoires, qui vont s'attaquer au problème, dégrader le nucleus mais pérenniser la douleur.

Cette douleur est perçue tout au long du trajet du nerf, dans la fesse, la cuisse, la jambe: c'est une sciatique aiguë, qui va se prolonger le jour, la nuit, pendant plusieurs semaines et parfois durer des mois